●ご担当者名：
●組織・学校名：
●所属部門：
(学部/学科/分科/研究所等)
●電話番号：
●ご担当者連絡先：
（携帯電話等、至急時に連絡が取り易い番号があればご記入ください。）
●ご担当者E-mail[半角英数]：
●請求書宛名：
※必要に応じて知事、市長、区長、学長名等までご記入ください。
(スペースを含む20文字まで)
●通信欄：
（何か連絡事項があればご記入ください）
●希望納期(なければ空欄)：
●購入希望商品：
・商品コード(半角英数)：
商品名（全角）／型番（半角英数）：
数量(半角数字)：
※ご依頼商品が複数ある場合は上記をコピーしてお使いください。
※商品コードは、当エレショップサイト内に登録されている商品に付加されているユニークな番号です。
未登録商品や不明の時は未記入のままで構いません。
記入例)
・商品コード(半角英数)：K9P315
商品名（全角）／型番（半角英数）：E-Station n-style 電気・電子実験室(黒色) ▲航空便不可▲ / E-Station n-style
数量(半角数字)：1
希望納期(なければ空欄)：11月上旬
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